铁路医保移交省医保后门诊慢病报销说明

成都铁路局在黔职工基本医疗保险于2017年1月1日起正式移交贵州省社保局管理，移交地方后职工门诊慢病费用报销简要说明如下。

门诊慢病的医疗费用按省医保待遇执行，自付费用会比原来增加。职工在享受省医保待遇基础上路局补充医疗保险再给予补助，保证职工医疗待遇与原来基本保持一致，医疗费用报销=（省医保支付+路局补充医保补助）组成。

一 .  基本医疗医保待遇

A．规定病种为：各类恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、血友病、再生障碍性贫血、慢性肾功能衰竭透析治疗和列入诊疗项目的器官移植后抗排异治疗。规定病种门诊医疗费一个保险年度内起付标准为900元，起付标准以下医疗费用由个人自付，起付标准以上门诊医疗费比照住院待遇规定执行。

B．慢性特殊疾病病种为：糖尿病（并心、脑、肾、周围神经病变及视网膜病变）、脑卒中后遗症（脑出血、脑梗塞）、肝硬化（失代偿期）、肺结核、原发性高血压（并心、脑、肾损害）、冠心病（并心肌梗塞、严重心律失常、心脏扩大）、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病（并肺心病、呼吸衰竭）、甲亢（并浸润性突眼、严重心律失常、心脏扩大）、精神分裂症、帕金森氏病、重症肌无力。慢性特殊疾病门诊医疗费一个保险年度内起付标准为：在职职工600元，退休人员500元。起付标准以下医疗费用，由个人自付。起付标准以上至5000元以内的医疗费用中，甲类项目基本医疗保险报销70%，乙类项目基本医疗保险报销63%。5000元以上医疗费用，基本医疗保险统筹基金不予支付。

C．就医要求

规定病种门诊可选两家定点医院、慢性特殊疾病门诊可选四家定点医院作为本人门诊就医指定医院，目前省本级、遵义市、黔南州异地平台的医院能刷卡实时结算，其他医院门诊医疗费用按零星报销处理。在非指定医院门诊就医发生的医疗费用不予报销。

二．路局补充医疗保险待遇

A．规定病种

路局补充医保补助=（（个人账户支付+现金支付）-“门槛费”-全自费项目）×90%，退休职工补助比例为95%。基本医疗保险起付标准不予补助。

B. 慢性特殊疾病病种

路局补充医保补助=（（个人账户支付+现金支付）-“门槛费”-全自费项目）×70%，退休职工补助比例为90%。每病种最高支付限额10000元，基本医疗保险起付标准不予补助。

C．支付方式

补充医保补助无需提供任何资料，由路局贵阳社保部每月到省医保提取上月结算数据进行计算，补助金额支付到职工本人社会保障卡的银行账户中（社会保障卡有2个功能：社保卡功能和银行卡功能），一般结算次月20日后，职工凭社保卡到银行支取现金。